“ drb对爱尔兰和国际事务保持了一定程度的评论,这在爱尔兰没有其他期刊,在其他地方很少有期刊可以发表。它应该得到所有的支持。” X
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Dum Spiro Spero

西莫斯’Mahony

当呼吸变成空气, by 保罗 卡拉尼蒂, Bodley Head, 225 pp. £12.99。书号978-1847923677

保罗 卡拉尼蒂 was nearing the end of his training as a neurosurgeon when, aged thirty-six, he was diagnosed with stage IV lung 癌症 . He had never smoked. Even by the exalted standards of American academic medicine, 卡拉尼蒂 was a high-flier. 的 son of mixed-faith Indian immigrants (his father a Christian doctor, mother a Hindu physiologist), he grew up in a remote part of Arizona. 的 卡拉尼蒂s had moved there from New York, reasoning that it would be cheaper and that they might thus be able to afford to send their three sons to good universities. 保罗 , the middle boy, was tutored by his fiercely ambitious mother: “She made me read 1984 我十岁的时候性使我感到震惊,但同时也给我灌输了对语言的热爱和爱护。”他在斯坦福大学赢得了一个位置,在那里他计划学习英语文学。就在他开始上课之前,他的女友给了他一份杰里米·莱文(Jeremy Leven)的小说, 撒旦:不幸的卡斯勒博士(J.S.P.S)的心理治疗和治疗。虽然他找到了这本书“既不文化也不有趣”,给人的印象是:“……确实做出了一个简单的假设,即头脑仅仅是大脑的运转,这个想法使我震惊。这让我对世界的天真理解震惊了。”他决定在那里,然后学习神经科学以及英语文学。

卡拉尼蒂 thrived at Stanford:

我学习文学和哲学以了解什么使生活变得有意义,研究了神经科学,并在fMRI实验室工作以了解大脑如何产生能够在世界上找到意义的生物,并丰富了我与亲爱的朋友圈的关系。 ..

在斯坦福大学比较文学教授伟大哲学家理查德·罗蒂(Richard Rorty)的监督下,他写了一篇关于沃尔特·惠特曼(Walt Whitman)的论文,“惠特曼与人格化”。但是,卡拉尼西开始意识到,他的未来不会成为英语教授:“我的论文很受人们欢迎,但它是非正统的,包括精神病学和神经科学史以及文学批评史。”问自己一个问题“生物学,道德,文学和哲学在哪里相交?” 卡拉尼蒂’内心的声音命令:“搁置书籍并练习医学。”尽管他的父亲,叔叔和哥哥都是医生,但他声称他以前从未考虑过从事医学职业。他似乎也遭受了与乔纳森·米勒(Jonathan Miller)相同的幻想,即医学对于“polymath”: “ ... hadn’惠特曼本人写道,只有医师才能真正理解“生理精神的人”?”有抱负的医学生通常都表现出各种宏伟的慈善动机,但有没有抱负如此雄心勃勃的医学院入学?

。 。 。它(医学研究)将使我有机会找到书中没有的答案,找到另一种崇高的态度,与受难者建立关系,并继续关注使生活有意义的问题,即使在面对死亡和腐朽。

卡拉尼蒂 was duly accepted by a medical school (Yale of course), and with a year to kill before he started, was accepted into the prestigious history and philosophy of science course at Cambridge. 的 year in England only confirmed his zeal:

第二年,我在英国乡村的教室里度过,在那里我发现自己越来越多地争辩说,对生死问题的直接经验对于产生关于它们的实质性道德意见至关重要……只有在医学上,我才能奉行严肃的生物学哲学。与道德行为相比,道德猜测是微不足道的。

他上药的理由是否更有可能变得平淡无奇?拥有三名男性亲戚的印度移民之子也将从事这一行业也就不足为奇了。他声称自己进入医学是为了成为某种魔术师,深入研究生与死的奥秘,这一说法令人信服。我怀疑他没有’为了将自己视为人文学科的学者,他决定从事家族企业。他在打蜡“生理精神的人” and “the sublime”具有更多郊区动机的事后合理化的味道。

的 first half of this short book describes 卡拉尼蒂’s training as a medical student at Yale, and then his neurosurgical residency at Stanford. Dissection of a cadaver is still at the core of anatomy teaching in many medical schools, despite the fact that anatomy can be taught just as effectively with three-dimensional digital images. Like most medical students, 卡拉尼蒂 found the experience disturbing. He notes that doctors rarely donate their bodies for this purpose, which is hardly surprising, given dissection’无用,恐怖和侮辱的独特结合:“...想到您的母亲,您的父亲,您的祖父母被明智地破解22岁的医学生砍死”. 的 surgeon and writer Sherwin Nuland was at this period still on staff at Yale medical school, and 卡拉尼蒂 was inspired by his book 我们如何死 (1993):

像Nuland这样的描述’令我确信,此类事情只能面对面知道。我追求医学来证明死亡的孪生谜团,死亡的经验和生物学表现:立即深深地个人化和完全非人格化。

虽然他的大多数同学都选择“lifestyle” specialities (those with reasonable hours, good pay and manageable stress levels), 卡拉尼蒂 decides on a career in neurosurgery, dismissing his contemporaries with the withering observation that “Putting 生活方式 first is how you find a job – not a calling ... People often ask if it [neurosurgery] is a calling, and my answer is always yes. 您 can’不会将其视为工作,因为如果’s a job, it’这是最糟糕的工作之一。”

His moment of epiphany occurred one night as he listened to a paediatric neurosurgeon talking to the distraught parents of a child with a brain tumour. Neurosurgery seemed to meet all the criteria for 卡拉尼蒂’的野心:

尽管所有医生都在治疗疾病,但神经外科医师却在身份认同的坩埚中发挥作用。由于大脑调节了我们对世界的体验,因此任何神经外科疾病都迫使患者和家人(最好是在医生的指导下)回答这个问题:生活足以继续生活吗?
神经外科迫切要求我追求完美;像古希腊的概念 战神 , I thought, virtue required moral, emotional, mental and physical excellence ... 的 idea was overwhelming and intoxicating: perhaps I, too, could join the ranks of these 多义词s who strode into the densest thicket of emotional, scientific, and spiritual problems and found, or carved, ways out.

卡拉尼蒂’渴望成为一个“polymath” reminded me of a lecture I attended last year in Edinburgh, given by my friend the physician Kel Palmer, on the subject of 多义词s in medicine. Most so-called “polymaths”他观察到,他们确实是涉猎者:“True 多义词s –多个领域的公认专家–是不可避免的稀有野兽。” 的 se true 多义词s, he went on to argue convincingly, make bad doctors: “从一门学科到另一门学科就像蝴蝶一样– as a 多义词 does –耐心和焦躁不安不是好医生的特质,耐心,解决问题的艰苦方法,坚持到点而不会因无所事事而分心–并愿意反复做这件事,这是成为一名好医生的一些基本要求。”凯尔总结道,数学家们太耐心了,容易无聊,而且通常太聪明了,不能成为好医生。

卡拉尼蒂’的培训是残酷的:美国学员“limited”每周工作88个小时,但通常要工作100个小时以上。 (爱尔兰见习医生’根据欧洲工作时间指令,每周最多设置48小时。)美国医疗剧中描绘的虚张声势和男子气概的姿势似乎是基于现实的:他的主要居民夸口:“神经外科住院医师’只是最好的外科医生– we’重新医院最好的医生。”酋长命令他学习用左手吃饭:“You’我必须学会做事灵巧。”居住培训给了他充分的机会亲眼目睹死亡:“有时候,这就是我在医院时的感觉:被困在一个无尽的丛林夏天,汗水湿透,垂死者家属的泪水倾泻而下。”他开始意识到医学常常会导致痛苦而不是减轻痛苦:

急于将病人赶往手术室,以保存仅能使他的心脏跳动但他永远无法说话的大脑,他通过食管进食,并被谴责为他永远不想要的存在...我逐渐将其视为更加残酷的生活失败比病人快死了。

卡拉尼蒂 embarked on his neurosurgical career with grandiose, hyperbolic notions: “我开始这个职业的部分原因是追求死亡:抓住它,隐瞒它,并与之面对面,不眨眼……到那里,到达问题的核心……肯定是一种在那会发现超越?”但是,像所有医生一样,工作的无聊感也接took而至,他发现自己更关心自己的冰淇淋三明治的融化,而不是头部严重受伤的患者的命运:

我想知道在我当医生的短暂时间内,我在道德上的滑坡是否比步伐更大?我担心自己即将成为托尔斯泰’医生的刻板印象,全神贯注于空虚的形式主义,专注于疾病的死记硬背–并完全失去了更大的人类意义。

他了解到“卓越的技术还远远不够”, and that “when there’没有手术刀的地方,言语是外科医生’s only tool”。他观察了医生如何回避打破坏消息的艰巨任务:“Oftentimes, we’d与肿瘤学家争吵,以宣布消息为谁。”他很快就学会了这项工作的一些规则:“详细的统计信息是针对研究室的,而不是针对医院的房间的。准确无误是很重要的,但您必须始终留出希望的空间。”

As a doctor, 卡拉尼蒂 set himself unattainably high, quasi-sacerdotal, standards:

我为成功而付出的奉献付出了高昂的代价,而不可避免的失败使我几乎难以忍受的内gui。这些负担使医学变得神圣而完全不可能:’十字架,有时必须被重量压碎。

如果他读过理查德·史密斯(Richard Smith),他可能对医生的生活抱有更现实的期望,并且对自己的压力减轻了’s在纽约发布给新医学生的毕业典礼 英国医学杂志 in 2003, the year 卡拉尼蒂 began his medical studies at Yale. Taking inspiration from the great psychoanalyst DW Winnicott’s idea of “好妈妈”, Smith argued:

成为世界上最好的母亲,最好的神经外科医生或最好的医学编辑的尝试将以眼泪告终。成为一个足够好的母亲就是成为一个好的母亲,而努力成为最好的母亲将确保您赢得了 ’成为(实际上,您可能是一个极具伤害性的母亲)。同样,您的目标应该是成为一名足够好的医学生和医生。

但是对于卡拉尼西来说,足够好还远远不够。他决定“最严格和最负盛名的道路是神经外科医生”。在接受神经外科训练的第四年,他开始在斯坦福大学神经科学实验室工作,“V”,神经生物学教授,和第二代印度人Kalanithi一样。他开展了一个旨在将信号植入大脑的项目(“neuromodulation”), using gene therapy. This 神经调节, he hoped, might ultimately be used to treat a variety of neurological and psychiatric disorders. He formed a close friendship with “V”他的谦逊和科学正直令他钦佩。 卡拉尼蒂很快意识到,在领导着名望的研究实验室的人中,这种谦虚和正直是罕见的品质:“我开始学习的科学是政治,竞争和激烈的职业,尽您所能找到,它充满了寻找简单道路的诱惑。” “V”被胰腺癌击倒,但最终(而且相当神奇地)得以幸存,并在手术,化学疗法和放射疗法后恢复了工作。

卡拉尼蒂 was promoted to chief neurosurgical resident, and the Stanford medical school decided to engineer a faculty position (“一位专注于神经调制技术的神经外科神经科学家”)只为他。有消息说,在一个严重错误的案例中,一位朋友和一名外科住院医师自杀身亡,这使他重生。他反映:

我们承担了沉重的负担,即致命的责任。我们的病人’生命和身份可能掌握在我们手中,但死亡总是胜利。即使你是完美的,世界也不是’t. 的 secret is to know that the deck is stacked, that you will lose, that your hands or judgment will slip, and yet still struggle to win for your patients. 您 can’永远无法达到完美,但您可以相信自己不断努力的渐近线。

Part II of this book opens with 卡拉尼蒂’他的雄心勃勃的宇宙在他周围崩溃时对他的癌症进行了诊断:“我精心计划和来之不易的未来不再存在”. His cardiologist father abreacted, even suggesting that 卡拉尼蒂’为妻子去世提供非常实用的财务计划是对这种疾病的屈服:“我多久听一次病人’的家人做出类似的声明?那时我不知道该对他们说什么,我没有’现在不知道该对他们说什么。”

他被转诊为具有肺癌专业知识的肿瘤学家,“Emma Hayward” (not her real name), who now becomes a central figure in this story. Although she refused to discuss survival figures for stage IV lung 癌症 , she encouraged 卡拉尼蒂 to return to work. I shared 卡拉尼蒂’s initial reaction: “回去工作?她在说什么她有妄想吗?”他得出的结论是,癌症生存统计数据几乎没有帮助或成功:“我突然发现,我与统计的关系一改变就改变了……深入了解统计就像试图用咸水解渴。面对死亡的忧虑无法补救。”

我想起了已故的斯蒂芬·杰伊·古尔德’s famous essay “中位数不是信息”。被诊断出患有罕见的癌症(原发性腹膜间皮瘤)后,古尔德查询了存活率统计数据,发现该癌症患者的中位存活期仅为八个月。但是他注意到生存“bell-curve”不对称,那是“right-skewed”,只有少数长期幸存者。古尔德认为他可能只是少数人:“我具有赋予人更长寿的几项特征:我很小。我的病在相对较早的阶段就被发现了;我会接受国家’最好的治疗方法。” He was right: he survived for twenty years, dying of an unrelated 癌症 . 卡拉尼蒂 muses on the nature of hope, wondering if it left “在统计学上不太可能但仍然合理的结果仍有一定空间”.

他的妻子露西(也是一名医生 –他们在医学院读书时遇到的人)被诊断出癌症时正要离开他:长时间的居住培训几乎致命地伤害了他们的婚姻。她坚持认为,他们会看到一对专门针对癌症患者的夫妻治疗师(请记住,这是加利福尼亚州)。治疗师告诉他们:“好吧,你们两个比我任何一对夫妇都更能应付’ve seen.”他们决定要一个婴儿。在书里’露西的致词:“我们每个人都向亲密的朋友开玩笑说,保存一段感情的秘诀是一个人患上绝症。”试管婴儿后,这对夫妻最终有了一个名为凯迪的女婴。

卡拉尼蒂 accepts the grim irony of his situation:

应该’那么,绝症是那个想要了解死亡的年轻人的完美礼物吗?有什么比生活更美好的方式呢?但是我’d不知道会有多困难,要探索,绘制地图,定居多少地形...’期望面对自己的死亡的前景如此迷茫,如此混乱。

已故的医生兼作家基兰·斯威尼(Kieran Sweeney)描述了他的癌症治疗几乎完全集中在技术方面: “当一个人遇到高级临床工作人员时,就会因缺乏勇气而留下一种技术能力的感觉,但有一些明显的例外而被削弱。当一个人偏离临床图到形而上的区域时,可以避免目光接触–我是一个没有希望的人–割礼使我对最糟糕的恐惧充满了同情心。” 卡拉尼蒂’s每两周一次的约会“Emma Hayward”经常误入这形而上的领土。他检查了他的选择:“告诉我三个月,我’d与家人共度时光。告诉我一年,我’d写一本书。给我十年,我’d回到治疗疾病。”像许多美国肿瘤学家一样,“Emma Hayward”对她的病人非常乐观:

Going over the images with me, 艾玛 said, “I don’t know long you’ve got, but I will say this: the patient I saw just before you today has been on Tarceva for seven years without a problem. 您’我们还有路要走’那样对您的癌症感到舒适。但是看着你,思考生活十年并不疯狂。”

As it turned out, 卡拉尼蒂 survived for twenty-two months following his diagnosis, some distance short of ten years. Encouraged by his oncologist’乐观的预后以及贝克特’著名的劝告(“I can’t go on. I’ll go on.”),他一遍又一遍地重复自己的观点,因此决定重返外科医生工作:“我的一部分为十年的前景感到欣喜。另一部分希望她’d said, “回到神经外科医师对您来说是疯狂的–选择一些容易的东西。””回到手术室,他在第一种情况下不得不躺下,但是“在接下来的几周中,我的力量不断增强,流利程度和技术水平也得到了提高。”然而,很快他的处境就跟上了他的步伐:

但事实是,这很无聊。我的内心愉悦’d一旦发现手术已不复存在,取而代之的是专注于克服恶心,疼痛和疲劳的熨斗。每天晚上回家,我会盖几把止痛药,然后爬上床...

最初,他只专注于手术,因此决定承担病房,诊所和文书工作的全部负担,但发现自己不知所措:“第一周结束时,我连续睡了40个小时。”得知斯坦福大学定制的神经外科医生神经科学家的工作已经消失后,他大为震惊,他前往威斯康星州接受采访,而且令人惊讶的是(鉴于他患有晚期癌症)被提供了类似的工作。短暂的诱惑,他拒绝了,意识到这是“a fantasy”。他回到了童年时代的基督教中,在其核心价值观中找到了安慰– “牺牲,救赎,宽恕”。坦白地说,他承认:“如果我年轻时更加虔诚,我可能会成为牧师,因为这是我的牧师角色’d sought.” I wondered if 卡拉尼蒂 might have been better suited to a more contemplative career in palliative care.

不可避免地,他的病发展了,他最终决定不再工作。“Emma Hayward”设法对他的疾病进展做出了挑衅的丘吉尔式旋转:

“This is not the end”,她说,一条线她一定使用过一千次–毕竟,我没有对自己的患者使用类似的演讲吗?–那些寻求不可能的答案的人。“甚至结束的开始。这仅仅是开始的结尾。”
我感觉好多了。

在他要参加其居留计划的毕业典礼的那天,卡拉尼蒂突然病倒并被送往急诊室。他的病情迅速恶化,他最终进入ICU(加护病房),那里的各种专家,包括肾脏病学家,内分泌学家,肿瘤学家,ICU医生和胃肠病学家都在为他的治疗而qua不休:Kalanithi将此现象称为“the WICOS problem” –谁是船长?“Emma” –谁去度假了–返回,并接任了队长的角色。在使Kalanithi渡过这场危机之后,她恢复了自己不懈的妄想乐观:“‘你还有五个好年头,’ she said.”然而,她的病人终于看到了这种如意算盘的神奇想法:“她说了这句话,但没有甲骨文的权威语气,没有真正信徒的信心。她说的像是在恳求。”Kalanithi非常宽容这种冒犯和欺骗,这种犹豫是勇敢的:

我们之间,无论是医生还是患者,之间的关系有时都洋溢着君主般的气息,而像现在这样,在其他时候,只有两个人挤在一起,因为一个人面对深渊,彼此拥挤。事实证明,医生也需要希望。

其他评论员称赞“Emma Hayward” for her role as 卡拉尼蒂’s 死友 ,但她让我成为“现代美国肿瘤学家的楷模”。她有能力像奥威尔一样,是一名常规癌症医生,还是萨满巫师。’s O’Brien in 一九八四, to simultaneously believe two truths. 的 conventional 癌症 doctor part of her surely knew that 卡拉尼蒂 was, at that point in his illness, unlikely to survive five months, let alone five years, yet the shaman part of her half believed the lie she was telling her patient and herself. Her no doubt well-intentioned exaggeration of 卡拉尼蒂’生存的前景使他做出了不明智的决定,决定重新接受手术,因为他的剩余时间本可以多花在他的家人和书本上。不幸的是,“Emma Hayward”这种方法在患者中很受欢迎:一项研究发表在 新英格兰医学杂志 在2012年,发现晚期癌症患者对预后的了解越少,他们对肿瘤科医生的满意度就越高。

“Emma Hayward”像许多肿瘤学家一样,似乎相信必须不惜一切代价维持希望,即使这意味着要营造出组织学的氛围。现在,医学期刊定期刊登认真的折磨文章,介绍绝症的希望性质以及如何“re-frame” it. “Hope” can mean many different things: for example, a person who has suffered the ravages of a painful and debilitating illness might welcome the new of a short survival prognosis with relief. Lisa Rosenbaum, a doctor and friend of 卡拉尼蒂’s(在 新英格兰医学杂志)医生将同情和希望混为一谈。告诉病人真相的医生,无论从专业上还是情感上都没有得到什么回报,但是谎言受到了极大的激励。

Towards the end of the book, 卡拉尼蒂 observes how time changes for the dying:”几乎没有什么区别第二天和第二天,时间已经开始变得静止。现在一天中的时间一无所有,一周中的一天几乎没有。”他刺穿了荒唐的当代幻想,即《遗愿清单》:“...对疯狂活动的冲动:“充实地生活”旅行,进餐,以实现许多被忽视的野心。但是,部分癌症的残酷之处不仅在于它限制了您的时间,还在于癌症。它也限制了您的精力,极大地减少了您一天的压缩量。”这本书的结尾是给他的宝贝女儿的致辞:“...你充满了一个垂死的男人’充满喜悦的日子”.

卡拉尼蒂(Kalanithi)死于书本未读。故事的结尾由他的遗ow露西(Lucy)讲述。她描述了他不可避免的下降,癌症扩散到他的大脑和骨头。他被转诊给神经肿瘤学家,后者指导露西“每天给他录像,执行相同的任务,以跟踪他的讲话或步态中的任何缺陷”。 (肿瘤学家处理亲戚的技巧和哄骗患者的技巧一样。)通常情况下,结果是突然的,并不十分期望。 卡拉尼蒂陷入呼吸衰竭,并意识到末日临近,因此决定不进行插管和通气。然而,肿瘤学家仍然一如既往地顽强乐观:“Paul’肿瘤科医生打电话来,希望可以缓解急性问题,但在场的医生并不乐观。”(这让我想起了在医生中间巡视的古老笑话:“为什么棺材盖上有钉子?为了防止肿瘤科医生。”)

的 foreword is written by the eminent doctor/novelist Abraham Verghese, who is a physician at Stanford medical school. Verghese likens 卡拉尼蒂’与英国医生托马斯·布朗的著作’s 雷利吉奥·美第奇 (医生’宗教),对生命,死亡和宗教的悔冥想。这本书最初写于1642年,最初仅在布朗尼中发行’的朋友们,已经扮演了一种神话般的身份。威廉·奥斯勒爵士(Sir William Osler)被广泛认为是现代医学的奠基人,他每天晚上入睡前都要读一遍,并随书埋葬。在他的英雄奥斯勒(Osler)的启发下,韦尔盖塞(Verghese)尝试并未能在书中找到灵感。 (我承认有类似的斗争。)但是最后,他破解了:“我发现,诀窍是大声朗读,这使节奏无法回避。”他发现了类似的节奏 当呼吸变成空气 。 不像 雷利吉奥·美第奇 , however, 卡拉尼蒂’本书不需要读者作出任何特殊的努力;这本简短的书写得精美,可以在几个小时内愉快地阅读。

I am in two minds about 卡拉尼蒂: irritated by the deluded ambition displayed in the first half of the book, yet admiring of the candour and courage shown in the second half. Had he been my colleague or my trainee, I would have been appalled by his pomposity and hubris, his preposterous and naive belief that a career as a neurosurgeon would somehow allow him to unlock the secrets of life, death and the human soul. In the end, however, the man who emerges from the pages of this book is as frail and vulnerable as the rest of us. It is a very moving story.

2016年1月5日

西莫斯’Mahony是一名顾问医师,并且是该杂志的定期撰稿人 都柏林书评 。 他的书 我们现在的死亡方式 该书由宙斯负责人本周出版。

 

 

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